[鈉與鉀]之5: 低血鈉 - 開始DD

開始D/D

第一步. Uosm的評估

(看ADH是否被抑制以排出 “maximum volume of maximally diluted urine”)

  • Uosm<100:ADH有正確被抑制,但是怎麼還是水比鈉多?
    1. Low solute intake:吃的溶質太少。假設一天只吃120mOsm的溶質,那即便用最稀的尿液濃度(60mOsm/kg)來排泄這120mOsm,也只能夠排2L的水,於是喝超過2L的都會變成free water retention,因此造成低血鈉
    2. Polydipsia,喝的水遠超過溶質,原理同上。

  • 其他情況多半Uosm>100甚至>300,對鑑別診斷不一定有幫助(因為SIADH是inappropriate ADH高,但是其他疾病可能是appropriate的高啊),但是對治療極重要! 接下來我們就要去想,為什麼身體會想要留這些水?

第二步. 進行體液狀態的評估

  • 病史、PE和輔助的實驗室檢查
  • DM poor control?u/o如何?Nausea/vomiting或是有drainage tube?是否使用diuretics(病人有時只知道是血壓藥→ 一定要survey)、pancreatitis?

  • Hypovolemic,水少鈉更少,乾巴巴的臨床上通常最好判斷
    1. 額外輔助的lab:BUN/Cr > 20, UNa < 20mEq/L(身體覺得volume不夠瘋狂吸鈉), Uosm > 500, Albumin、HCT不合理的高(濃縮效應)
    2. 利用UNa(20mEq/L)和FeNa(1%)來區分是renal loss還是extra-renal loss

  • Isovolemic,水不正常滯留,但鈉總量還好故ECF沒有expansion到hypervolemic的程度。
    1. 臨床判斷相對困難,好險裡面最重要的就SIADH而已
    2. Stress是最常見造成SIADH的原因。但是還是要記得排除甲狀腺和腎上腺低下(Hypothyroidism, adrenal insufficiency)
    3. Typical SIADH lab四重奏:
      BUN<10, UA<4, UNa>40, Uosm>100(或>serum osmolarity)

      前兩個用稀釋來想,UNa > 40代表身體並非因為ECF不夠而啟動留鈉,而是單純的ADH過多(Inappropriate)

  • Hypervolemic,鈉多水更多,要找背後的systemic原因才能治本
    1. Effective volume不足,刺激RAA和ADH,造成UNa<10, FeNa < 1%,例如CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome等
    2. Excessive Sodium load或是水相較於鈉排不出去,像是renal failure


上面都懂了,我們再來看小麻這個圖,你可以看圖說故事了嗎?

Figure adapted from Pocket medicine 5th ed.


上一篇:[鈉與鉀]之4: 低血鈉 - 起手式
下一篇:[鈉與鉀]之6: 低血鈉 - 開始治療


Share this

Related Posts

Previous
Next Post »